由于患者对疾病的认知水平和习惯，以及对药物不良反应的顾虑与担忧，对药物的不信任和对医生的不信任，很多患者并不能做到长期坚持生活方式改变和药物治疗。
这就需要医护工作者建立慢病随访系统，目的在于督促患者坚持生活方式改变和药物治疗的情况，促进患者心血管危险因素控制达标。

随访管理流程
随访系统依托HIS系统、PACS、LIS、公卫系统和体检系统中的患者资源，筛查需要的患者，建立患者档案，依据患者分类，建立随访计划等信息；在系统预设的时间内提醒随访中心对患者进行随访，办公室可提前查看患者信息、病情、注意事项等，通过电脑软件拨号、电话录音等对患者进行，并形成记录和客户建议。

通过定期随访，指导患者生活改变方式，根据病情适当调整药物治疗方案，定期进行健康教育和指导，提高患者依从性。而长期坚持生活方式改变和有效药物治疗将降低患者再发心血管事件的风险，显著改善患者整体健康水平。

随访系统经济效益：
1.通过系统可筛选随访患者，减少随访人员的无意义随访工作，减少随访人员的数量，降低随访工作的人工成本；
2.通过系统筛选出重要随访患者，可提供医院复诊率。
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