由于患者对疾病的认知水平和习惯，以及对药物不良反应的顾虑与担忧，对药物的不信任和对医生的不信任，很多患者并不能做到长期坚持生活方式改变和药物治疗。
这就需要医护工作者建立慢病随访系统，目的在于督促患者坚持生活方式改变和药物治疗的情况，促进患者心血管危险因素控制达标。

医院可推行患者制度。成立专职部门，由专人对出院患者和社区患者进行电话，对中了解的问题、患者的建议和需求，向医院有关部门和科室反馈，以做到及时改正完善。有些患者在住院期间对医疗服务有意见因在院不好说，但出院后患者就没有这方面的顾虑，可对医院工作管理中的问题畅所欲言，院方也可以了解到患者的真实意见，这样对改进医疗服务有很大的促进。

随访方式多样化
系统支持微信、短信、AI人工智能、二维码、电话多种方式，可以组合使用，随访举例一家三甲医院门诊量平均为4000-5000，正常需要配10个人进行随访，一个AI随访机器人可以拨打800个电话，是人工随访的4.5倍，根据没有接通或完成的电话，人工在进行干预二次随访，提高了随访完成率又提高了工作效率。

随访管理流程
随访系统依托HIS系统、PACS、LIS、公卫系统和体检系统中的患者资源，筛查需要的患者，建立患者档案，依据患者分类，建立随访计划等信息；在系统预设的时间内提醒随访中心对患者进行随访，办公室可提前查看患者信息、病情、注意事项等，通过电脑软件拨号、电话录音等对患者进行，并形成记录和客户建议。
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